Bestimmungen D

ABSCHNITT D DURCHFÜHRUNG DER SUBSTITUTION

1. Indikation

In jedem Falle ist die Indikation zur Substitution genau zu stellen. Voraussetzung hierfür ist eine ausführliche Erhebung der Vorgeschichte inklusive Drogenanamnese und eine ausführliche körperliche Untersuchung. Vor der Ausgabe von Methadon soll selbst bei akuten Notfällen grundsätzlich eine Urinkontrolle erhoben werden, um festzustellen, ob sich die Angaben des Patienten mit den Befunden decken. Hierzu ist es sinnvoll, in der Praxis einen Soforttest zum Nachweis von Drogen bereit zu halten. (siehe Drogensuchtests). In jedem Falle sollte eine sofortige Blutabnahme mit folgenden Untersuchungen durchgeführt werden:

  • Blutbild,
  • Transaminasen
  • Hepatitisserologie für Hepatitis B und C, zunächst ohne Polymerasereaktion
  • Bei positivem Befund ist mittels PCR-Bestimmung die Chronifizierung nachzuweisen
  • Bei schweren psychischen Erkrankungen ist ein psychiatrischer Befundbericht einzuholen.

Die Ergebnisse der Erstuntersuchung sind ausführlich zu dokumentieren.

Im Falle einer Notfallsituation im Sinne von 2.2 der NUB-Richtlinien, ist der Grund für die Notfallsubstitution ausführlich darzustellen und die begonnene Substitution sofort der KV zu melden.

Die Substitution darf erst nach erfolgter Antragstellung und Genehmigung zur Substitution durch die KV Pfalz begonnen werden.

2. Dosiseinstellung

Die Erfahrung hat gezeigt, daß grundsätzlich mit einer niedrigen Dosierung begonnen werden sollte. Dies gilt auch dann, wenn extrem hohe vorausgegangene Heroineinnahme angegeben wird.

Abhängig vom Gewicht des Patienten, etwaigen Angaben zum aktuellen Opiatkonsum bzw. auch zu früheren Methadon-Dosierungen beträgt die durchschnittliche Initiale Tagesdosis 30 bis 40 mg DL Methadon. Morgens wird eine Dosis von 25-30 mg DL-Methadon verabreicht. Unter Berücksichtigung der Entzugs- bzw. Intoxikationssymptomatik (subjektiv u. objektiv) wird am Nachmittag oder Abend des gleichen Tages die zusätzlich erforderliche Menge von 10-30 mg DL-Methadon verabreicht. In 1-3 Tagesabständen kann die Dosis jeweils um 10 mg erhöht werden. Die Annäherung an die Erhaltungsdosis (im internationalen Vergleich sind diese ca. 80 bis 120 mg) betragen die Dosisintervalle nur noch 5 mg.

Die Erhaltungsdosis sollte max. 100 - 120 mg pro Tag betragen. Nur in wenigen Ausnahmefällen sind höhere Dosen unumgänglich. Dies gilt vor allem für Aids-Kranke oder für Personen, die schwer körperlich arbeiten. Die Dosiseinstellung gibt bereits einen deutlichen Hinweis dafür, ob der Patient tatsächlich mit einer Erhaltungsdosis auskommt oder ob er im Suchtsinne eine Dosis wünscht, die ihn "zumacht", die mit Kick und Rauschzustand verbunden ist. Der Patient sollte sich jedoch wohlfühlen, da dies Voraussetzung für eine langfristige beigebrauchsfreie Substitution ist. Eine zu niedrige Dosis führt in zu vielen Fällen zu Beigebrauch und damit zu einer schwierigen Vertrauensbildung und zu einer schwierigen Compliance.

3. Drogensuchtests

Von Anfang an sollten Urinkontrollen regelmäßig und für die zu substituierenden Personen in nicht abschätzbaren Abständen durchgeführt werden. Regelmäßige

Urinkontrollen an den gleichen Wochentagen sind für Drogenabhängige kalkulierbar und werden auf diese Weise missbraucht. Vor allem in den ersten 3 Monaten sollten wöchentliche Urinkontrollen abgenommen werden. Erst nach längerem, stabilisiertem Substitutionsverlauf, selten vor dem 3. - 6. Monat kann die Urinkontrolle auf 14-tägige Abstände gestreckt werden. Selbst Personen, die relativ vertrauenserweckend erscheinen und ein regelrechter Substitutionsverlauf zu beobachten ist, mißbrauchen immer wieder zu locker gehaltene Urinkontrollen für einen zeitweiligen Beigebrauch.

Urinkontrollen haben nur dann einen Sinn, wenn sie auch so durchgeführt werden, daß die Chance für eine Urinfälschung relativ gering ist. Dazu sind folgende Voraussetzungen notwendig:

Begleitung auf die Toilette und direkte Überwachung des Urineinlassens in einen Becher oder vorherige Durchsuchung der Kleider, inwieweit falscher Urin mitgebracht wird.

Häufig wird zur "Verwässerung" des Urins vor Urinabnahme viel Wasser getrunken. Bereits 1,5 bis 2 l Wasser im Vorfeld getrunken, reichen aus, um eine negative Urinkontrolle zu erzeugen. Hochgradig wässriger Urin sollte deshalb verworfen werden. Es ist besser am nächsten Tag die Urinkontrolle zu wiederholen, als einen derartigen Urin als negativen Urin zu dokumentieren. Sinnvoll ist auch eine ph-Messung des Urins. Bei ph unter 5 ist eine reguläre Messung von Drogen im Urin nicht mehr möglich. Ein Urin unter ph 5 sollte deshalb ebenfalls verworfen werden. Eine PH-Absenkung wird durch Einnahme hoher Vitamin C-Dosen erreicht oder durch Salz oder andere "saure" Substanzen, die in den Urin gegeben werden.

4. Beigebrauch

Ein polyvalentes Abhängigkeitsverhalten kennzeichnet heute fast alle Drogenabhängigen. Die zusätzliche Einnahme von Cannabis, Kokain, Benzodiazepinen, Amphetaminen neben Opiaten ist häufig, in seltenen Füllen auch Barbiturate. In einem hohen Prozentsatz wird dieses Gebrauchs- bzw. Mißbrauchsmuster auch in der Anfangszeit der Substitution beibehalten. Es wäre eine Illusion zu glauben, daß der methadonsubstituierte Heroinabhängige mit Beginn der Substitutionsbehandlung alle anderen Fehlgewohnheiten von heute auf morgen über Bord werfen kann. Die Erfahrungen aus dem Ausland, insbesondere aus USA und den Niederlanden, zeigen, daß in den ersten Wochen nach Umstellung von Opiaten auf Methadon noch Heroinbeigebrauch auftreten kann. Vor allem auf Benzodiazepine kann oft aufgrund von Schlafstörungen nur schwer verzichtet werden. Es ist im Einzelfall zu überprüfen, inwieweit insbesondere bei polyvalenten süchtigen Patienten eine stationäre Einstellung sinnvoll ist, um von vornherein einen guten Substitutionsverlauf zu erreichen (z. B. bei hohem Rohypnol- und Alkoholmißbrauch).

Wird der Gebrauch anderer Drogen neben der Substitutionsbehandlung nachgewiesen, kann die Substitutionsbehandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nur weitergeführt werden, wenn die KV nach Beratung durch die Kommission zustimmt.

Sollte innerhalb der ersten 3 Monate der Substitution ständiger Beigebrauch auftreten, ist davon auszugehen, daß eine Substitution unter diesen Einstellungsbedingungen nicht möglich ist. Im Einzelfall ist dann zu überprüfen, ob eine stationäre Einstellung sinnvoll erscheint oder davon auszugehen ist, daß dieser Patient im Rahmen des Substitutionssettings nicht erreicht werden kann. Oftmals führt ein Ausschluss aus der Substitution zu einem neuen Anfang mit besseren Bedingungen.

Es zeigt sich, daß Drogenabhängige immer wieder abchecken, wo die tatsächlichen Grenzen sind. Dies tun sie auch beim behandelnden Arzt, beim Substitutionsarzt. Je ernster sie den Arzt im Sinne einer entsprechenden Suchtkompetenz nehmen können, umso besser wird häufig die Compliance.

Bei Langzeitbeobachtungen über Jahre mit methadonsubstituierten Patienten findet sich bei Stichproben immer wieder Heroinbeikonsum. Oft am Wochenende, aber im Großen und Ganzen wird dieser immer seltener und schließlich zur Ausnahme.

Der häufige Beigebrauch von Kokain neben Methadon ist bei kontinuierlicher Beibehaltung ein ernstzunehmender Ausschließungsgrund. Es ist davon auszugehen, daß es sich dann um einen "Kicktyp" handelt, der nicht bereit ist, auf den Kick zu verzichten, den er sich in diesem Falle durch das Kokain holt.

Neben Kokain kommt auch Amphetaminbeigebrauch vor. Für ihn gilt das Gleiche wie für den Kokainbeigebrauch.

Der müßige Beigebrauch von Cannabis wird in der Regel akzeptiert. Da die Methadonsubstitution jedoch grundsätzlich eine mögliche berufliche Wiedereingliederung zum Ziel haben soll, muß auf die Dosis des Cannabisbeigebrauchs geachtet werden. Hoher Cannabismißbrauch schließt mehr oder minder langfristig eine soziale Reintegration aus. Sie sollte auch ein Ausschlußgrund aus der Methadonsubstitution sein, wenn es nicht möglich ist, den Beigebrauch von Cannabis zumindest in der Dosis zu reduzieren.

5. Psychosoziale Begleitung

Drogenabhängigkeit ist eine schwerwiegende und sehr komplexe Erkrankung, die sowohl körperliche, psychische als auch soziale Komponenten aufweist. Die Gabe von Methadon deckt nur diejenigen Probleme ab, die unmittelbar aus dem Verlangen nach dem Opiat resultieren. Hierdurch wird der Drogenabhängige von Beschaffungsdruck und allen damit verbundenen Begleiterscheinungen, wie Kriminalität und Prostitution, befreit. Der Dauerstress, der stets auf der Jagd nach Geld und Stoff befindlichen Junkies, hat ein Ende. Durch Methadon hat er die Möglichkeit, die Szene zu verlassen, die damit verbunden Verhaltensweisen abzulegen und sich anderen Bedürfnissen wieder zuzuwenden. Hierzu braucht er Hilfe.

Neben seiner Drogenabhängigkeit leiden fast alle Suchtpatienten unter schwerwiegenden psychischen und psychiatrischen Störungen. Die Behandlung dieser Störungen ist neben der reinen Substitution mit Methadon ebenso notwendig, wie die Versorgung der häufigen Begleiterkrankungen, die von der chronischen Hepatitis bis zu HIV-Erkrankungen reichen. Hinzu kommen schwerwiegende soziale Probleme, wie Schulden, Arbeitslosigkeit, oft auch Wohnungslosigkeit und eine soziale Bindungslosigkeit. Für viele ist die Drogenszene der lange gewohnte Lebensraum, den sie erst verlassen können, wenn Alternativen gegeben sind.

Eine psychische und soziale Begleitung ist aus diesem Grunde neben der Methadonabgabe dringend erforderlich. Wenn innerhalb einer Arztpraxis diese dringend erforderlichen Begleitbehandlung und Begleitmaßnahmen nicht möglich sind, muß die psychosoziale Begleitung in Kooperation mit anderen Stellen, wie Drogenberatung, Psychiater / Psychotherapeut, Beschäftigungsinitiativen, Arbeitsamt, Gesundheitsamt etc., durchgeführt werden. Nur auf diese Weise sind die langfristig gesetzten Ziele des allmählichen Abbaues der Methadongabe und einer evtl. Drogenfreiheit möglich. Grundsätzlich darf die Möglichkeit einer drogenfreien Behandlung nicht außer Acht gelassen werden. Insbesondere dann, wenn ständiger Beigebrauch gegeben ist. Wenn Ausschleichversuche scheitern, sollte motivierend darauf hingearbeitet werden, eine drogenfreie Behandlung, evtl. im Rahmen einer stationären Kurz- oder Langzeittherapie, durchzuführen.

Bei Beginn der Substitution stehen medizinische Behandlung, soziale Beratung und Hilfestellung im Vordergrund. Oft geht es darum, die Mindestvoraussetzungen für eine menschenwürdige Existenz wieder herzustellen. Im Anschluß ist die Bearbeitung des Suchthintergrundes sowie die Erarbeitung von Perspektiven notwendig. Viele Drogenabhängige sind Schul- und Berufsabbrecher und brauchen eine Hilfestellung, um wieder in das soziale und berufliche Gemeinwesen eintreten zu können.

Die Einübung von sozialen Mustern und anerkannten Normen ist Voraussetzung für eine Wiedereingliederung in das normale soziale Leben. Ohne Hilfestellung und Ausnutzung der öffentlichen Fördermaßnahmen des Arbeitsmarktes ist dies nicht möglich.

Inwieweit Einzel- oder Gruppenpsychotherapie bei den häufig vorhandenen tief greifenden psychischen Störungen notwendig ist, muß  in jedem Einzelfalle entschieden werden.

Besonders wichtig ist die Loslösung des Drogenabhängigen aus der Drogenszene, in der er jahrelang beheimatet war. Da er durch den Wegfall des Beschaffungsdrucks über viel Freizeit verfügt, ergibt sich eine oftmals schwer zu erfüllende innere Leere. Hier ist es wichtig, in Kooperation mit anderen sozialen Trägern Initiativen zu entwickeln, die neue soziale Verhaltensweisen ermöglichen und ein Abrutschen in ein Dealertum verhindern, wie es hin und wieder bei substituierten Patienten sichtbar wird.

6. Wochenend- und Feiertagsregelung

Der Schwarzmarkt ist heute überfüllt mit Methadon. Dieses Methadon kommt vor allem aus mitgegebenen Methadondosierungen für das Wochenende. Aus diesem Grunde sollte jeder Arzt grundsätzlich eine Möglichkeit finden, seine Patienten auch am Wochenende zu substituieren. In vielen Praxen hat es sich bewährt, bestimmte Stunden für die Substitutionsausgabe bekannt zu geben. In vielen Fällen schließen sich auch  Ärzte zusammen und wechseln sich in der Wochenendbereitschaft ab.

Eine "take-home"-Dosis ist erst nach einem Jahr beigebrauchsfreier Substitution möglich. Hierzu ist auf der Rückseite des Verlängerungsantrages der KV Pfalz mitzuteilen, daß die Methadon-Kommission gegenüber der Bezirksregierung Rheinhessen-Pfalz die Verordnung einer "take-home" Dosis befürwortet. Dabei werden seitens der KV Pfalz die datenschutzrechtlichen Bestimmungen beachtet.

Jeder Arzt muß sich darüber im Klaren sein, daß vor allem in der Anfangszeit die "take-home"-Dosis missbraucht wird und er selbst ein großes Risiko durch den Verstoß gegen die Betäubungsmittelverschreibungsverordnung eingeht und bei Vorkommnissen auch entsprechend zur Rechenschaft gezogen werden kann.

7. Privatsubstitution

Eine private Substitution sollte sich grundsätzlich nach den gleichen Richtlinien ausrichten, wie sie BtmVV und NUB-Richtlinien (mit Ausnahme der Indikationen) vorgeben. Es ist sinnvoll, auch die Privatsubstitution der KV zu melden. Hierdurch wird die notwendige Meldung an die Bezirksregierung umgangen. "Take-home"-Dosen müssen bei der Privatsubstitution direkt an die Bezirksregierung gemeldet werden, wenn keine entsprechende Meldung an die KV erfolgt.

8. Dokumentation

Gemäß Ziffer 2.14 der Anlage 1 zu den NUB-Richtlinien ist der Behandlungsverlauf für jeden einzelnen Patienten zu dokumentieren. Diese Dokumentation kann auf Verlangen von der zuständigen Landesbehörde gemäß 2 a Absatz 9 Satz 2 BtmVv zur Einsicht und Auswertung herausverlangt werden. Hierauf ist der Patient vor der Substitutionsbehandlung hinzuweisen und eine Einverständniserklärung hierzu in schriftlicher Form zur Behandlungsdokumentation beizufügen.

Anlage: NUB-Richtlinien

 2 a BtmVV in der Fassung vom 18.01.1994 (Inkraftsetzung 01.02.1994)

 

 

 


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