Leitlinien

Erläuterungen zur 16. Verordnung zur Änderung beteubungsmittelrechtlicher Vorschriften vom 28. November 2001

Zweck der 16. BtMÄndV war es, zwei Stoffe (Zolpidem und Gamma-HydroxybuttersSäure) gemäß dem Beschluss der Commission on Narcotic Drugs vom März 2001 in Wien dem BtMG zu unterstellen sowie Isocodein in Anlage II einzuordnen, was lediglich bei der Neufassung der Anlagen anlässlich der 15BtMÄndV versehentlich unterblieben war.

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Leitlinien zur Substitutionstherapie Opiatabhängiger

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Diese Leitlinien lehnen sich eng an die von der Bundesärztekammer erarbeiteten und im Deutschen Ärzteblatt (Heft 7 vom 14. Februar 1997) veröffentlichten "Leitlinien der Bundesärztekammer zur Substitutionstherapie Opiatabhängiger" an. Die Leitlinien der Bundesärztekammer gehen noch etwas detaillierter auf notwendige Laboruntersuchungen ein. Dafür sind die Berliner Leitlinien in einigen Punkten spezifischer auf die Berliner Situation zugeschnitten.

 

 

Präambel

Drogenabhängigkeit ist eine chronische Erkrankung, die häufig mit schweren körperlichen und/oder psychischen Begleit- und Folgeerkrankungen einhergeht und zu erheblichen sozialen Schäden führen kann. Ihre Behandlung erfordert umfassende und langfristige sozialmedizinische Konzepte, bei denen die Mitarbeit qualifizierter Ärzte, aber auch die Fachkompetenz anderer Berufsgruppen gefragt ist.

Für Drogenabhängige, die einen Ausstieg aus dem drogenbestimmten Leben suchen, kommt entweder eine Entgiftung mit anschließender stationärer oder ambulanter Entwöhnungs-Behandlung in Frage oder eine lege artig durchgeführte Substitutions-Therapie mit einem Langzeitopiat als ambulante Maßnahme. Welche Behandlungsform im Einzelfall angezeigt erscheint, bedarf sorgfältiger Indikationsstellung.

Je nach individueller Ausformung der Suchterkrankung (missbrauchte Suchtmittel, zugrunde liegende seelische Störungen, psycho-soziale Folgeerscheinungen, lebensweltliche Einbindung des Drogenkonsums) werden unterschiedliche Behandlungsstrategien angemessen sein.

Letztendliches Ziel der Behandlung ist ein Leben ohne Sucht. Wenn eine sofortige Suchtmittelfreiheit nach sorgfältiger Abwägung der Umstände des Einzelfalls nicht in Frage kommt, kann eine Substitutionsbehandlung das heißt, eine Behandlung unter Inkaufnahme zunächst fortbestehenden Opiatkonsums in Frage kommen.

Die Regelungen dieses Leitfadens sollen als Richtschnur dienen. Jede Entscheidung muss unter Würdigung aller wichtigen Umstände im Einzelfall getroffen werden.

Eine umfassende Beratung zu allen Aspekten der qualifizierten Substitutionstherapie ist durch die Clearingstelle für Substitution sowie durch die Ethik-Kommission, Arbeitsausschuss "S", der Ärztekammer Berlin gewährleistet.

Indikationsstellung

Eine Substitutionsbehandlung kommt nur für Drogenabhängige vom Morphintyp in Frage. Besteht eine reine oder überwiegende Abhängigkeit von anderen psychotropen Substanzen (z.B. Alkohol, Benzodiazepine, Barbiturate, Amphetamine, Kokain) oder eine manifeste Polytoxicomanie, so ist die Verschreibung psychotroper Medikamente obsolet.

Die Substitution ist keine Notfall-Maßnahme es sei denn, es liegt eine vital bedrohliche Erkrankung vor und/oder der Patient muss sich einer stationären Behandlung unterziehen. Die Entscheidung kann also meist in aller Ruhe und nach Abschluss einer sorgfältigen Diagnostik erfolgen.

Da Ärzte meist keinen Überblick über die Vielfalt drogentherapeutischer Möglichkeiten (stationäre Kurz- oder Langzeit-Therapien, ambulante Therapie, Selbsthilfegruppen, etc.) und deren differenzierten Einsatz haben, ist die Beratung des Patienten in einer Drogenberatungsstelle schon im Vorfeld der Indikationsstellung notwendig. Denn nach dem Betäubungsmittelgesetz ist die Verabreichung von Betäubungsmitteln auch im Rahmen der Ärztlichen Behandlung immer nur "ultima ratio-".

In der Drogenberatungsstelle kann dann auch geklärt werden, welche Einrichtung des Drogenhilfesystems die psycho-soziale Betreuung des Patienten im Rahmen der Substitutionsbehandlung übernehmen kann. Eine frühzeitige Kontaktaufnahme und Abstimmung des therapeutischen Konzeptes ist wünschenswert.

Die Clearingstelle für Substitution der Ärztekammer Berlin (Tel. 395 90 21) Ärztinnen und Ärzte ebenfalls bei der Indikationsstellung und im Behandlungsverlauf.

Diagnostik

Der Indikationsstellung zur Substitutionsbehandlung muss in jedem Fall eine sorgfältige Diagnostik vorausgehen.

Dazu gehören:

Somatische Anamnese und Befunderhebung

Die somatische Anamnese und Befunderhebung einschließlich notwendiger laborchemischer Untersuchungen

Hier ist neben den üblichen Untersuchungen des Allgemein- und Ernährungszustandes insbesondere auf die typischen Begleit- und Folgeerkrankungen der intravenösen Drogenabhängigkeit zu achten:

        Unterernährung und alimentäre Anämien,

        Infektionskrankheiten (Pneumonien, Hepatitiden, HIV, Tuberkulose),

        Haut- und Geschlechtskrankheiten,

        direkte Folgeerkrankungen des intravenösen Drogenkonsums (Spritzenabszesse und Phlegmonen, Thrombosen, Sepsis, Endocarditis, Lungenembolien),

        Folgeschäden nach Traumata.

Die psychisch/psychiatrische Anamnese und Befunderhebung

Neben der orientierenden Befragung zur Eigen- und Familienanamnese ist auch hier wieder auf die häufigen Begleit- und Folgeerkrankungen der Drogenabhängigkeit besonders zu achten:

        Cerebrale Krampfanfälle (häufig Folge von massivem Benzodiazepin- oder Barbituratkonsum),

        Schwere Angststörungen,

        Depressionen und Suizidalität,

        Halluzinationen und Wahnvorstellungen (evtl. Folge massiven Kokain-Konsums),

        Entwicklungsstörungen und/ oder schwere Persönlichkeitsstörungen.

Die soziale Anamnese

Da eine Substitutionsbehandlung zunächst auf die Stabilisierung der sozialen Umstände zielt, muß der Arzt sich einen überblick über die soziale Ausgangssituation des Betroffenen machen. Hierzu gehören:

        Störungen der kindlichen Entwicklung (z.B. schwere eigene Erkrankungen in der Kindheit, suchtkranke Eltern, Vernachlässigung und/oder Misshandlung, Verlust eines oder mehrerer Elternteile, Heimaufenthalte).

        Schulische und berufliche Entwicklung (Schulabschluss, Ausbildung, Arbeitserfahrung, aktuelle Beschäftigung).

        Aktuelle Lebenssituation (Wohnung, Arbeit, materielle Lebensbasis, Partnerschaft und Kinder, drogenfreie Kontakte).

        Juristische Situation (nur Drogen-Assoziierte Delinquenz oder auch andere Straftaten, offene Verfahren, Auflagen).

Die Drogenanamnese

Der Arzt ist verpflichtet, sich ein genaues Bild von den konsumierten Drogen und vom Konsummuster des Patienten zu machen, um die Indikation richtig zu stellen und Notfälle aufgrund fehlender Opiat-Toleranz zu vermeiden. Es ist zu fragen

        nach allen legalen und illegalen Suchtstoffen: Nikotin, Alkohol, Schnüffelstoffe, Cannabis, Halluzinogene, Amphetamine, Designer-Drogen, Benzodiazepine, Barbiturate, andere Medikamente, Opiate, Kokain,

        nach Art und Häufigkeit der aktuell konsumierten Drogen,

        und nach früher konsumierten Drogen (jeweilige Präferenz, Dauer und Konsumhäufigkeit).

Außerdem sind von Interesse

        Zeitpunkt des lebensgeschichtlichen Beginns mit dem Suchtmittelkonsum (alle Drogen),

        frühere Therapieversuche (stationäre Entzugs- und Entwöhnungs-Behandlungen, Substitutions-Behandlungen) und drogenfreie Zeiten,

        die aktuelle Motivation für eine Substitutionsbehandlung.

Wahl des Substitutionsmittels

Methadon und Levomethadon (L-Polamidon) sind die Mittel der Wahl für eine Substitutionsbehandlung. Sie sind gleich geeignet für die kontrollierte Substitution unter ärztlicher Aufsicht, da sie

        bei oraler Einnahme eine gute Bioverfügbarkeit haben und

        bei täglich einmaliger Einnahme die Opiat-Entzugserscheinungen zuverlässig für 24 bis 36 Stunden unterdrücken.

Levomethadon ist das pharmakologisch wirksame linksdrehende Isomer, aufgrund der Razematstruktur muss das DL-Methadon etwa doppelt so hoch dosiert werden. Dennoch sind die Substitutionskosten mit Methadon deutlich niedriger.

Die Verschreibung von Methadon soll nach der Standardrezeptur aus dem "Neuen Rezeptformularium" (NRF) in einprozentiger Wirkstoffkonzentration erfolgen.

Einleitung der Substitutionsbehandlung

Die Einstellung auf Methadon kann in der Regel ambulant erfolgen. Sinn der Behandlung ist es, den Patienten auf einen stabilen Methadon-Spiegel einzustellen, so dass über mindestens 24 Stunden keine Entzugserscheinungen auftreten. Wegen der individuellen Wirkunterschiede ist die adäquate tägliche Dosis für jeden Patienten unterschiedlich und muss individuell ermittelt werden. Die Einstellung wird nach klinischen Kriterien und in Absprache mit dem Patienten vorgenommen: die "richtige" Dosis ist dann erreicht, wenn der Patient noch nach 24 Stunden ohne Entzugserscheinungen ist, andererseits aber auch während der Zeit der Plasma-Spitzenkonzentration nicht schläfrig oder benommen ist.

Wegen der Gefahr einer tödlichen Überdosis bei nicht sicher vorhandener Opiat-Toleranz wird empfohlen, die Eingangs-Dosis von Methadon nicht höher als 40 mg zu wählen. Die Dosis kann alle ein bis zwei Tage um je 10 mg erhöht werden, bis die Erhaltungsdosis erreicht ist. Das pharmakokinetische Gleichgewicht zwischen Aufnahme, Verteilung und Elimination ist bei einer Dauertherapie nach etwa einer Woche erreicht.

In den sehr seltenen Fällen einer Methadon-Unverträglichkeit kann eine Substitutionsbehandlung mit dem kürzer wirksamen und Grundsätzlich als weniger geeignet angesehenen Dihydrocodein angezeigt sein. Sie sollte allerdings unter den gleichen kontrollierten Bedingungen wie die Methadon-Substitution und mit psychosozialer Betreuung erfolgen. Eine strenge Indikationsstellung ist erforderlich.

Andere psychotropen Substanzen dürfen weder zusätzlich noch ersatzweise an Drogenabhängige verordnet werden.

Bei polyvalentem Missbrauch, insbesondere bei regelmäßigem Nebenkonsum von Benzodiazepinen, kann ausnahmsweise eine vorübergehende ausschleichende Entzugs-Medikation mit bestimmten Benzodiazepinen (Diazepam, Clorazepat) notwendig sein. In der Regel ist in diesen Fällen eine stationäre Einstellung erforderlich, in Ausnahmefällen muss die ambulante Einnahme des Mittels täglich unter Aufsicht des Arztes zusammen mit dem Methadon erfolgen.

Therapiekonzept und Therapieziele

Die Verabreichung des Substitutionsmittels ist nur ein Teil der Behandlung, der unter anderem dazu dient, dass körperliche und psychische Erkrankungen behandelbar werden und dass Schritte auf dem Weg zu einem suchtfreien Leben getan werden können.

Teilziele auf dem Weg dorthin sind

        das Aufgeben riskanter Konsumformen (polytoxicomaner Konsum, intravenöse Applikation),

        die Entfernung von der Drogenszene mit ihren Begleitumständen Kriminalität und Prostitution,

        die Verbesserung der gesundheitlichen Situation durch verbesserte Ernährung und persönliche Hygiene, Behandlung bestehender Erkrankungen und Prävention weiterer drogenbedingter Schäden,

        die soziale Reintegration

        und die berufliche Rehabilitation.

Bei Komplikationen durch andere psychiatrische Erkrankungen (z.B. Depressionen, Schizophrenie) ist die Hinzuziehung eines Psychiaters zu empfehlen.

Psycho-soziale Betreuung

Eine kontinuierliche psycho-soziale Betreuung durch Fachkräfte des Drogenhilfesystems ist entscheidend für den Erfolg der Substitutionstherapie. Die Inhalte der psycho-sozialen Betreuung sind für Berlin in den "Standards einer methadongestützten psycho-sozialen Betreuung" festgelegt, die vom Fachverbund Substitutionsbetreuung und der Clearingstelle für Substitution München gemeinsam herausgegeben worden sind. Der Umfang der psychosozialen Betreuung richtet sich nach dem individuellen Bedarf und dem Krankheitsverlauf des Patienten.

Die psycho-soziale Betreuung und die ärztliche Behandlung müssen koordiniert werden. Die Therapieziele sind gemeinsam mit der betreuenden Einrichtung und dem Patienten zu formulieren. Der indikationsstellende Arzt sollte daher möglichst schon vor Therapiebeginn Kontakt zu der betreuenden Institution aufnehmen. Dreier-Gespräche sind bei Behandlungsbeginn notwendig, im Behandlungsverlauf je nach Absprache, auf jeden Fall aber bei auftretenden Schwierigkeiten und vor einem Behandlungsabbruch.

Kontrollierte Verabreichung

Bezüglich der Abgabe von Methadon sind die Bestimmungen der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) zu beachten, die einem möglichen Missbrauch des ärztlich verschriebenen Opiats vorbeugen sollen. Die Einzelheiten sollen hier nicht referiert werden, jeder substituierende Arzt ist aber verpflichtet, sie zu kennen.

Auch aus fachlicher Sicht ist die Einhaltung folgender Regeln anzuraten:

        Das Methadon muss in einer durch Zusätze zur Injektion unbrauchbar gemachten Trinklösung abgegeben werden.

        Methadon muss täglich vor den Augen des Arztes oder einer von ihm beauftragten medizinischen Hilfsperson eingenommen werden. Durch Sprechkontrolle ist sicherzustellen, dass das Medikament auch geschluckt wurde.

        "Take-home-Verschreibungen" sind derzeit erst nach einem Jahr erfolgreicher Substitution auf Antrag möglich.

        Anhand unangekündigter, stichprobenartiger qualitativer Urinkontrollen muss der Arzt sich ein Bild davon machen, ob der substituierte Patient andere Drogen konsumiert und muss diese Erkenntnisse in seine Behandlungsplanung einfließen lassen. Untersuchungsumfang und -häufigkeit richten sich nach den individuellen Gegebenheiten. Der Urin ist gegebenenfalls auf andere Opiate, Codeinpräparate, Kokain, Benzodiazepine, Barbiturate zu untersuchen. Der sehr häufige und tendenziell gefährliche Alkohol-Beikonsum ist manchmal nur mittels Blut-Alkoholtests festzustellen.

        Bei nachgewiesenem Beikonsum sollte zunächst versucht werden, die Ursache abzuklären und nach Möglichkeiten der Beseitigung zu suchen.

        Wenn Hinweise darauf bestehen, dass der Patient aufgrund seines aktuellen Beikonsum durch die zusätzliche Gabe des Substitutionsmittels gefährdet werden könnte, so hat die Vergabe der Trinklösung zu unterbleiben, bis die Intoxikationszeichen abgeklungen sind.

        An Wochenend- und Feiertagen steht in Berlin die Methadon-Abgabestelle im Gesundheitsamt Tiergarten, Turmstr. 21, jeweils in der Zeit von 10 bis 13 Uhr zur Verfügung. (Einzelheiten der Patienten-Anmeldung sind in der Clearingstelle zu erfragen.)

        Will ein Patient in den Urlaub fahren, so ist am Urlaubsort ein substituierender Arzt zu finden. Der Patient bekommt von seinem behandelnden Arzt die entsprechende Anweisung auf einem Betäubungsmittelrezept mit (Einzelheiten sind der BtMVV zu entnehmen).

Notwendige Vereinbarungen

Der Patient ist vor Beginn der Behandlung eingehend über die Behandlung, die von ihm erwartete Kooperation sowie über die Wirkungen und Nebenwirkungen der Behandlung aufzuklären.

Der Patient muss sich mit den Behandlungsmodalitäten inklusive der vorzunehmenden Kontroll-Untersuchungen einverstanden erklären.

Es ist zu klären, ob eine Finanzierung der Behandlung durch die Krankenkasse in Frage kommt. Falls eine Indikation nach den NUB-Richtlinien besteht, muss der Arzt den Antrag bei der Kassenärztlichen Vereinigung stellen. Falls eine Bezahlung der Behandlung durch die Krankenkasse respektive das Sozialamt nicht in Frage kommt, muss der Finanzierungs-Modus vorab geklärt werden.

In jedem Fall ist die Substitutions-Behandlung unter Angabe aller für eine Beurteilung notwendigen Informationen bei der Ethik-Kommission, Arbeitsausschuss "S", der Ärztekammer Berlin zu beantragen. Erst mit einem positiven Votum der Ethik-Kommission hat die Substitutionsbehandlung in Berlin den Status einer "offiziellen Substitution", die auch von den verschiedenen Institutionen anerkannt wird (u.a. ist es Voraussetzung für die Finanzierung der psycho-sozialen Betreuung durch die Bezirksämter).

Für die Kommunikation zwischen Arzt und psycho-sozialem Betreuer sowie für Antragstellungen bei der Kassenärztlichen Vereinigung und/oder bei der Ärztekammer ist dem Arzt vom Patienten im jeweils notwendigen Umfang eine Schweigepflichtentbindung zu erteilen.

Es hat sich als sinnvoll erwiesen, dass alle drei Parteien eine schriftliche Behandlungsvereinbarung unterschreiben, die für alle verbindlich ist. (Muster gibt es bei der Ärztekammer/ Clearingstelle.)

Der behandelnde Arzt stellt dem Patienten einen Behandlungsausweis aus, in dem die aktuelle Tagesdosis in Milligramm aufgeführt ist. Die Dauer der jeweiligen Gültigkeit soll auf dem Ausweis vermerkt sein, sie muss zu gegebener Zeit erneuert werden.

Abbruch einer Substitution

Ursachen für einen Behandlungsabbruch können sein:

        fortgesetzter, problematischer, die Therapieziele oder die Gesundheit des Patienten gefährdender Beikonsum,

        Verweigerung der Kontrollen,

        unzureichende Kooperationsbereitschaft des Patienten,

        Gewalt oder Gewaltandrohung in der Praxis.

Bei einer Veränderung der Situation und der Behandlungsmotivation des Patienten kann die Substitutionsbehandlung eventuell zu einem späteren Zeitpunkt wieder aufgenommen werden.

Beendigung einer Substitution

Eine reguläre Beendigung der Substitution mit dem Ziel eines opiatfreien Lebens kann dann angestrebt werden, wenn sich die Lebenssituation des Patienten stabilisiert hat. Das Methadon sollte dann sehr behutsam ausgeschlichen werden (Reduktion um 2,5 mg L-Polamidon, bzw. um 5 mg Methadon pro Woche). Erfahrungsgemäß wird eine weitere Reduktion unterhalb einer Tagesdosis von 15 bis 20 mg Methadon bzw. 10 mg L-Polamidon sehr schwierig. Falls auch bei großer Geduld ein endgültiges Absetzen unter ambulanten Bedingungen nicht gelingt, sollte dem Patienten die Gelegenheit zu einem stationären Entzug gegeben werden.

Behandelnder Arzt

Die Verabreichung des Drogen-Ersatzstoffes bildet nur die Grundlage der Substitutions-Behandlung, dem ärztlichen Gespräch kommt mindestens eine ebenso große Bedeutung zu.

Der Umgang mit Suchtkranken stellt an den Arzt gesonderte Anforderungen bezüglich seiner Bereitschaft, auch immer wieder krisenhafte Verläufe zu begleiten, wobei die Toleranz gegenüber unangepassten Lebensweisen ebenso wie das Setzen von Grenzen notwendiger Bestandteil einer förderlichen Behandlung sind.

Voraussetzung für die Durchführung der Behandlung ist der Erwerb der notwendigen Fachkunde. Die Ärztekammer Berlin führt zweimal jährlich Einführungs-Kurse durch, die dem Erwerb der Fachkunde dienen.

Der Arzt hat sich mit Regelungen des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) und der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) zur Durchführung einer Substitutions-Behandlung vertraut zu machen.

Zur Qualitätssicherung der Behandlung wird die Teilnahme am "Arbeitskreis der Methadon-Substituierenden Ärzte und/oder an anderen vom Arbeitskreis oder der Ärztekammer angebotenen Fortbildungsmaßnahmen erwartet.

Die Durchführung der Behandlung ist vom behandelnden Arzt sorgfältig zu dokumentieren.

In der Regel sollen nicht mehr als zehn Patienten von einem Arzt gleichzeitig substituiert werden. In Praxen oder speziellen Einrichtungen, die sich auf die Behandlung von Opiatabhängigen spezialisiert haben und in denen eine organisatorische und fachliche Einheit mit einem psycho-sozialen Team besteht, ist die Behandlung auch einer größeren Anzahl von substituierten Patienten möglich.

Todesfälle bei Patienten, die in Substitutionsbehandlung stehen, sind der Ärztekammer Berlin unverzüglich zu melden. Eine unabhängige Expertenkommission wird den Kausalzusammenhang mit der Substitutionstherapie beurteilen.

Arztwechsel

Grundsätzlich haben auch Patienten in Substitutionsbehandlung natürlich freie Arztwahl. Wenn aber der Arztwechsel dazu dienen soll, lästigen Auflagen (Urinkontrollen, Gespräche über Nebenkonsum) zu entgehen, kann er dem Behandlungsziel entgegenstehen.

Von einer geplanten Übernahme bereits in Substitutionsbehandlung befindlicher Patienten muss sich deshalb der übernehmende Arzt mit dem vorbehandelnden Kollegen in Verbindung setzen.

Kollegen, die selbst noch keine Erfahrung in der Behandlung drogenabhängiger Patienten haben, können sich täglich in den nachstehenden Clearingstellen für Substitution beraten lassen

 

Falls Sie und Ihre Praxis hier mit Name und Adresse stehen wollen, dann sind wir gerne bereit Sie hier aufzuführen, damit Betroffene Sie finden und kontaktieren können

 


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